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2019-12-25

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前十字韌帶斷裂

對喜好運動者,每十萬人中就有35人前十字韌帶斷裂。而其中又以足球,籃球,美式足球,車禍外傷等最為常見。一般受傷的機轉是跳躍後落地不穩,產生膝外翻的扭傷。傷者常常會聽到有”啪”一聲的斷裂,接下來就是膝蓋腫脹,無法再進行激烈的運動。幾週後膝蓋腫脹疼痛會慢慢減少,但不穩定的感覺出現,影響生活與運動表現,尤其是在快速上下樓梯,旋轉時。或是足球與籃球的假動作因為膝關節不穩定而無法做出。

前十字韌帶主要的功能,是提供膝蓋的前後與旋轉穩定。在一個扭傷的膝蓋,我們常常可以看到半月軟骨與關節軟骨也會一同受傷。有許多身體檢查的方式可以確定韌帶鬆弛與半月軟骨受傷的程度,分別有不同的準確度。若是臨床上懷疑有前十字韌帶受傷,雖然韌帶在X光下不顯影,仍應照膝蓋的正面與側面X光,注意看看有沒有膝關節退化,缺血性壞死,或是撕裂性骨折的可能。隨著影像學的進步,核磁共振檢查的角色也越來越重要,可以幫助醫師在術前判斷斷裂的程度,有沒有合併半月軟骨與關節軟骨的受傷,或是其他韌帶比如說後十字韌帶,或內外側副韌帶的斷裂。

前十字韌帶斷裂一定要手術治療嗎?什麼時候該手術重建?不手術會不會自己好?什麼時候應該考慮保守治療?這些問題的答案因人而異,但主要看有沒有合併半月軟骨破裂。若同時有疼痛症狀與可修補的半月軟骨破裂則建議重建。若半月軟骨完整,或是破裂大小程度不用修補,就要看病患對於活動的需要。一般來說,菁英運動員,職業運動選手因為工作需要,建議積極手術處理。若是想回到球場,重拾運動樂趣,應採取手術重建。若平常的活動僅限於散步,慢跑,沒有合併半月軟骨受傷,可考慮加強肌肉力量,復健即可。越年輕,運動需求越高,或有不穩定症狀者,偏向手術治療。若年紀較大,不穩定症狀不明顯,或是不需要膝蓋跳躍,旋轉功能的患者,可考慮保守治療。文獻上認為,若不手術重建斷裂的前十字韌帶,仍有一定程度增加日後關節退化的風險。甚至在有重建前十字韌帶的膝蓋,都不能完全避免後續關節退化。

目前主流的手術治療,以前十字韌帶重建為主。非手術方式韌帶不會生長。在九零年代曾提出韌帶修補的可行性,後來發現失敗率過高,推測是因關節內的血液循環不佳,關節液阻擋發炎反應發生等原因。另外,韌帶重建也可以減少接下來的半月軟骨與關節軟骨受傷,減低退化性關節炎的發生比率,因不穩定的關節會讓退化性關節炎提早發生。

重建韌帶的選擇,目前以自體韌帶為主流,有後腿肌腱,髕骨韌帶,股四頭肌肌腱,腓長肌腱等可以選擇,其中以後腿肌腱為主。使用後腿肌腱的好處是其解剖構造與前十字韌帶極為相似,強度足夠,較少前膝疼痛。壞處是有些患者術後會有取韌帶附近的隱神經感覺異常,九成五的病患不影響之後的運動功能。有時因為需要重建的膝蓋之前開過刀,或是要做多條韌帶重建,此時可以取另一側腳的韌帶來使用,臨床效果看起來同樣好。另外捐贈韌帶(異體韌帶)也是一個好選擇。好處是因為不用取自體肌腱,傷口小,較可避免術後神經感覺異常,壞處是異體韌帶復原期較長,需要更久的時間與骨頭穩定生長,另外就是價格較為昂貴。

傳統的前十字韌帶重建需要在膝關節前劃開一個大傷口,打開關節囊。目前大部分的前十字韌帶重建手術都是使用關節鏡輔助治療,屬於微創傷口手術。另外有些患者,在膝外側有前外韌帶,被認為是關節囊的增生結構之一,可提供適度的關節穩定度,避免膝關節過度內轉。若醫師認為病患適合,在手術中可一併重建,保護植入的前十字韌帶。在許多文獻報告中有很好的臨床療效。

一般術後即可下床活動行走,建議穿活動式膝關節保護支架六週。在術後可以做一定程度的膝關節彎曲。若有同時修補破裂半月板,開刀腳需要拐杖保護,部分負重六週。術後即開始進行股四頭肌強化復健運動。兩週拆線,六週正常活動,三個月內正常工作,三到六個月可以開始慢跑強化肌肉,九到十二個月重回運動場。

前十字韌帶重建目前已是一個結果可預期且發展成熟的手術,但其術式選擇,選用韌帶,固定工具等,因每位患者情況不同,分別有其最佳方案,需與執刀醫師做 良好的討論後才能決定。術後留心保護與積極復健對於恢復功能也相當重要。對於運動愛好者來說,能夠在籃球場上有飛快的第一步過人,足球場上做出亂真的假動作,棒球場上全力衝刺繞壘,跆拳道場上發出連環旋踢,是這個手術的價值所在。


左:正常前十字韌帶核磁共振影像/右:斷裂前十字韌帶核磁共振影像


左:前十字韌帶鬆脫斷裂/右:重建前十字韌帶

作者:桃園長庚醫院運動醫學科 邱致皓醫師

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