Команда специалистов по борьбе с раком кроветворной системы:
● Отдел гематологии и онкологии: Ши Ли Юн, Денг Бо, Ванг Бо Нань, Во Жин Хе, Гуо Минг Зонг, Лин Донг Лианг, Танг Чонг Же, Жанг Хонг, Хонг Ю Сын, Гао Сяо Вен, Ши Суан Рен.
● Отдел радиологии: Хонг Же Хонг, Лин Сын Ин.
Обсуждение трансплантации гемопоэтических стволовых клеток – Врач Ванг Бо Нань
Что такое трансплантация гемопоэтических стволовых клеток?
Здоровый организм имеет способность вырабатывать гемопоэтическиe стволовыe клетки сам или с помощью других. При ненормальной трансплантации костного мозга или повреждений и отказу функции в теле пациента, его заменяют на кроветворную функцию.
Почему нужна трансплантация гемопоэтических стволовых клеток?
Пациенты с острым, хроническим лейкозом или с апластической анемией, костный мозг производит чрезмерное количество незрелых клеточных ростков (лейкемия) или отказ функции, при которых невозможно образовывать достаточное количество клеток крови (апластическая анемия). При использовании ультра-высоких доз химиотерапевтических препаратов или систематической лучевой терапии для удаления больных или злокачественных клеток, нормальные гемопоэтические клетки в теле организма также разрушаются. В это время, введение нормальных гемопоэтических стволовых клеток может восстановить кроветворную функцию у пациента.
Виды трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток
Трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в зависимости от источника стволовых клеток могут быть разделены на:
1. пересадка костного мозга
2. трансплантация стволовых клеток периферической крови
3. трансплантация пуповинной крови
Трансплантации гемопоэтических стволовых клеток с использованием родственных источников также могут быть разделены на:
1. Трансплантация аллогенных стволовых клеток
● Трансплантация аллогенных стволовых клеток у родственного донора
● Трансплантация аллогенных стволовых клеток у неродственного донора
● Трансплантация аллогенных стволовых клеток у донора, который является одним из монозиготных близнецов
2. Трансплантация аутологичных стволовых клеток
Аутологичная трансплантация костного мозга (стволовые клетки периферической крови)
Аутологичная трансплантация костного мозга (стволовые клетки периферической крови) - это пересадка костного мозга, при которой костный мозг берется непосредственно у самого больного (или стволовых клеток периферической крови). Например, относят больного в период ремиссии или когда твердая опухоль не нарушает костный мозг (злокачественная лимфома, рак молочной железы, рак яичников). Вначале происходит изъятие костного мозга или стволовых клеток периферической крови, затем проводят уничтожение остаточных раковых клеток, затем сохраняют их в замороженном виде при температуре ниже 196 градусов по цельсию в жидком азоте для дальнейшего использования при трансплантации.
Aллогенная трансплантация костного мозга (стволовые клетки периферической крови)
Алогенная трансплантация, при которой костный мозг пересаживают между совместимыми парами донор-реципиент. Включая трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток, когда донором стволовых клеток является один из монозиготных близнецов, аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток родственных и неродственных доноров. В это время надо провести соответствие генов (человеческие лейкоцитарные антигены - HLA). Трансплантацию можно проводить только тогда, когда гены соответствуют. В противном случае, могут возникнуть серьезные явления исключения или реакция ?трансплантат против хозяина?. Обычно, возможность полного соответствия между братьями и сестрами составляет один к четырем. Шансы соответствия между не родственниками (Цзи центр стволовых клеток костного мозга) меньше, составляет один к ста тысячам.
Показания к трансплантации гемопоэтических стволовых клеток
Aллотрансплантат - серьезная апластическая анемия, острый лейкоз, хронический миелолейкоз, плохой синдром миелоидной дифференцировки, врожденные генетические заболевания (Например: тяжелая талассемия, врожденная дисфункция иммунной системы и т.д.).
Аутотрансплантат - злокачественная лимфома, острый лейкоз, множественная миелома, рак яичника, рак молочной железы и т.д.).
Коллекция трансплантации гемопоэтических стволовых клеток
Экстракции костного мозга
В независимости от того какой это способ экстракции аутологичный или аллогенный, они схожи между собой. В хирургической комнате проводится анестезия всего тела во избежание боли в ранах. Используется игла для вкалывания в верхнюю заднюю часть тазовой области, в подвздошную кость таза с целью извлечения жирной красной жидкости, костного мозга. Требуемый объем забора зависит от веса реципиента. В зависимости от концентрации клеток в костном мозге, составляет 2-5% от общего объема костного мозга донора. Организм донора восполняет его примерно в течение трех-четырех недель. Процесс извлечения не требует разрезания кожи или ее зашивании, только остаются несколько дырок от уколов на поверхности кожи. У донора после анестезии, в местах, где проходило извлечение костного мозга, будет ощущаться дискомфорт, но можно принимать обычные болеутоляющие средства. Через 1-2 дня можно выписываться из больницы и постепенно вернуться к нормальной работе.
Коллекция стволовых клеток периферической крови
При нормальном физиологическом состоянии, в крови только содержится небольшое количество кроветворных клеток, которые не в состоянии обеспечить требуемую трансплантацию. С помощью специальной обработки, гемопоэтические стволовые клетки в костном мозге доходят до периферической крови. В основном каждый день 2 раза проводится подкожная инъекция гормона роста лейкоцитов (RHG-CSF), на четвертый и пятый день, встраивают двухпросветный центральный венозный катетер для разделения и сбора стволовых клеток. В основном сборы составляют 1-2 дня, каждые день по 4 часа. Доноры могут лежать на больничных койках, читать книгу, спать, есть, кроме того нет никакого дискомфорта и боли в ранах после проведения анестезии костного мозга. После выписки из больницы, он может нормально работать. Поэтому, в последние годы, донорство становится все более приемлемым для людей.
Сбор стволовых клеток пуповинной крови
Во время рождения младенца, из плаценты можно забрать примерно 40-100 куб. см крови, добавить антикоагулянты, и заморозить жидким азотом при очень низкой температуре. Затем сохранить ее для подходящего использования.
Пред-трансплантационная подготовка
Во-первых, пациент должен обладать высокой степенью физической и психической устойчивости. Только так он сможет пройти столь серьезную процедуру, которой является трансплантация костного мозга. Возраст, физическое состояние, функции органов, диагноз болезни, все они являются факторами для рассмотрения. Перед трансплантацией, необходимо пройти полное обследование и оценку состояния пациента, включая функции сердца, легких, печени, почек и других органов. Также перед подготовкой к трансплантации, группа медиков должна провести от одной до нескольких встреч с пациентом и его семьей для проведения психологической оценки, для того, чтобы узнать мнение и подготовку пациента и его семьи к трансплантации. В особенности роль и функция семьи в поддержание пациента и обеспечении ресурсов для уменьшения влияния психологических факторов на трансплантацию.
Проведение трансплантации
Режим кондиционирования перед трансплантацией
Пациент, госпитализированный в отделение пересадок костного мозга, сначала должен пройти несколько высоких доз химиотерапии или системную лучевую терапию с облучением, чтобы после уничтожения костного мозга, иммунной системы и раковых клеток, освободить место для нового костного мозга и стволовых клеток. Это называется режим кондиционирования (Conditioning regimen), также называют подготовительный режим (Preparative regimen). Перед режимом кондиционирования, вначале надо разместить маленькую трубочку, называемую венозный катетер в правом предсердий для обеспечения инъекции препарата, парентерального питания, переливания крови и подхода при забирании крови. Во время проведения режима кондиционирования, пациенты часто испытывают слабость, тревогу, тошноту и рвоту. В это время нужно дать профилактическoe противорвотнoe лекарство и средство для поднятия настроения, для того, чтобы минимизировать неприятные ощущения во время лечения. Через один-два дня после завершения режима кондиционирования, производится трансплантация стволовых клеток. Костный мозг вводится внутривенно, подобно переливанию крови. Трансплантация не является хирургической процедурой. Она проводится в палате пациента, а не в операционной.
Приживление костного мозга
Первые 2-3 недели после пересадки костного мозга являются наиболее критическими. Высокие дозы химиотерапии и облучения, которые давались пациенту на этапе подготовки, разрушили костный мозг пациента, повредили иммунитет и защитную систему организма. Пока пациент ждет, когда пересаженный костный мозг мигрирует в костные полости больших костей, укоренится там и начнет продуцировать нормальные клетки крови, он очень подвержен любой инфекции и имеет выраженную склонность к кровотечениям. Множество антибиотиков и переливаний крови даются пациенту, чтобы помочь предупредить и побороть инфекцию. Переливание тромбоцитов помогает бороться с кровотечениями. Пациенты после аллогенной пересадки получают также дополнительные препараты, позволяющие предупредить и контролировать реакцию ?трансплантат против хозяина?. Принимаются чрезвычайные меры, чтобы минимизировать риск заражения пациента вирусами и бактериями. Посетители и персонал госпиталя моют руки антисептическим мылом и в некоторых случаях надевают защитные халаты, перчатки и маски, входя в палату пациента. Анализы крови должны забираться ежедневно, чтобы определить, как идет приживление нового костного мозга, и оценить состояние функций организма. После того, как пересаженный костный мозг окончательно приживается и начинает продуцировать нормальные клетки крови, пациент поэтапно перестает быть зависимым от введения антибиотиков, переливаний крови и тромбоцитов, которые постепенно становятся не нужными. И если нет температуры и других осложнений, пациент выписывается из больницы.
Домашний уход
Обычно, после того как пациент покидает больницу, процесс его восстановления еще далек от завершения. Он все еще чувствует себя слишком слабым. В последние несколько недель, он по-прежнему нуждается в достаточном отдыхе и оздоровлении. Частые посещения больницы необходимы, чтобы контролировать его восстановление, вводить больному лекарственные препараты и при необходимости проводить переливания крови. В течение этого периода, лейкоциты пациента зачастую находятся еще на слишком низком уровне, чтобы обеспечивать достаточную защиту от вирусов и бактерий, встречающихся в обычной жизни. Поэтому, контакты с широкой публикой должны быть ограничены. Кинотеатры, гастрономы, универмаги, и т.д. являются местами, запрещенными к посещению для пациента, проходящего период восстановления после пересадки костного мозга. Для того, чтобы вернуться к нормальной активности, многим пациентам может потребоваться от трех до шести и более месяцев со дня трансплантации, обычно доходит и до десяти, двенадцати месяцев.
Заключение
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток является очень тяжелой процедурой, необходимо сотрудничество между командой медиков и семьей, чтобы помочь пациенту спокойно провести опасный период пересадки костного мозга. Кроме того, после выписки пациента, нужно обеспечить ему хороший уход.