Kỹ thuật nội soi niệu quản ngược dòng tán sỏi với nội soi viên nang

Giới thiệu.

Năm 2001, bác sĩ người Nhật Bản Hironori Yamamoto phát minh ra phương thức nội soi ruột non bằng hệ thống nội soi bóng đôi (Double balloon endoscopy, DBE), đây vẫn là phương thức duy nhất cho đến nay để quan sát điều trị toàn bộ ruột non mà không phải tiến hành phẫu thuật. Nội soi ruột non bằng bóng đôi được tạo thành bởi một kính nội soi có đường kính 200cm và một ống lồng bên ngoài dài 145cm (overtube). Mỗi đầu thiết bị đều có một bóng khí có thể điều chỉnh (balloon), ngoài ra còn có một máy bơm để điều khiển việc thổi phồng hay xì hơi quả bóng. Sử dụng hai bóng nang ở ngoài ống kính nội soi ruột non và ống lồng được liên tục thổi phồng, xì hơi để liên tục đẩy các thiết bị tiến tới trước, rồi lùi ra sau, để tiến hành kiểm tra ruột non. Thông qua các động tác lặp đi lặp lại, áp dụng thổi phồng bóng khí để kéo ruột non, dần dần để nó lồng vào nhau, rút ngắn độ dài của ruột non, từ đó giúp cho kính nội soi có chiều dài 200cm có thể tiến hành kiểm tra ruột non có chiều dài 600cm. Các chỉ định sử dụng nội soi ruột non bằng bóng đôi chủ yếu là các bệnh về ruột non, bao gồm chẩn đoán và cầm máu khi đường ruột bị chảy máu, chụp ảnh X-quang đường ruột bất thường, đau bụng mãn tính, tiêu chảy mãn tính do nghi ngờ có bệnh ở ruột non, cắt bỏ hay cắt lớp khối u và polyp ruột, kiểm tra nguyên nhân của tắc ruột non, loại bỏ dị vật trong ruột non, nong rộng ruột non bị hẹp, các kiểm tra nội soi đại tràng mà phương pháp nội soi đại tràng truyền thống không hoàn thành được. Do nội soi ruột non bằng bóng đôi có đặc tính là ứng dụng việc bóng khí được thổi phồng sẽ kéo ruột non, dần dần để nó lồng vào nhau, rút ngắn độ dài của ruột non. Hiện nay bệnh viện chúng tôi đã ứng dụng phương thức này cho các bệnh nhân sau khi giải phẫu nội soi chụp mật tụy ngược dòng khiến vị trí bộ phận bị thay đổi (endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP).

Nội soi ruột non qua đường miệng.

Đối tượng điều trị.

Từ năm 1968, nội soi mật tụy ngược dòng đã được tiến hành theo phương pháp truyền thống. Qua 40 năm phát triển, tuy nội soi mật tụy ngược dòng vẫn là một phương pháp xét nghiệm đòi hỏi kỹ thuật cao, nhiều biến chứng. Tuy nhiên, với sự phổ biến của kỹ thuật, sự tiến bộ của máy móc, khả năng kiểm soát và hiểu biết về các nguy cơ khác nhau, tỷ lệ thành công và độ an toàn của nội soi mật tụy ngược dòng đã có những tiến bộ đáng kể. Khi tiến hành nội soi mật tụy ngược dòng theo phương pháp truyền thống, tỷ lệ thành công đối với các bệnh nhân bình thường có thể đạt tầm 95%. Tuy nhiên đối với các bệnh nhân sau khi giải phẫu nội soi chụp mật tụy ngược dòng mà vị trí bộ phận bị thay đổi thì tỷ lệ thành công của phẫu thuật lại khá thấp. Về nguyên nhân dẫn đến tỷ lệ thành công thấp của nội soi chụp mật tụy ngược dòng mà vị trí bộ phận bị thay đổi sau khi tiến hành nội soi, chủ yếu là do nội soi truyền thống không thể rút ngắn chiều dài của ruột non để tiếp cận lối vào tuyến mật. Các phẫu thuật làm biến đổi vị trí giải phẫu sau phẫu thuật bao gồm phẫu thuật nối dạ dày hỗng tràng Billroth II (Billroth-II gastrojejunostomy), phẫu thuật cắt khối tá tụy (Whipple sugery), nối mật ruột qua quai hỗng tràng Roux-en-Y (Roux-en-Y anastomosis).

Về tỷ lệ thành công của các nội soi chụp mật tụy ngược dòng mà vị trí bộ phận bị thay đổi sau khi tiến hành nội soi, đối với bệnh nhân tiến hành phẫu thuật nối dạ dày hỗng tràng Billroth-II gastrojejunostomy vào khoảng 50-92%, còn với phẫu thuật cắt khối tá tụy Whipple sugery thì khoảng 51%, còn ở những bệnh nhân nối mật ruột qua quai hỗng tràng Roux-en-Y (Roux-en-Y anastomosis) vào khoảng 33-67%. Với các bệnh nhân đã làm phẫu thuật truyền thống mà vị trí bộ phận bị thay đổi sau khi tiến hành nội soi, khiến cho nội soi chụp mật tụy ngược dòng bị thất bại, thì cần phải tiến hành phẫu thuật chụp và dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da (Percutaneous transhepatic cholangiography and drainage, PTCD) hoặc phẫu thuật.

Tuy nhiên dù là phẫu thuật chụp hay dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da, thì các rủi ro và biến chứng đều tương đối cao. Vì vậy, nếu có thể khắc phục được việc vị trí giải phẫu bị thay đổi sau phẫu thuật, dẫn đến nội soi truyền thống không có cách nào rút ngắn được chiều dài của ruột non để tiếp cận lối vào tuyến mật, đồng thời tiến hành nội soi chụp mật tụy ngược dòng đối với các bệnh nhân bị thay đổi vị trí giải phẫu sau phẫu thuật, thì đây là một lựa chọn tương đối tốt. Do nội soi ruột non bằng bóng đôi có các đặc tính như giúp kéo ruột non ngược lại, dần dần lồng vào nhau, và từ đó rút ngắn chiều dài của ruột non, nhờ đó phương pháp này có thể giúp khắc phục vấn đề không thể rút ngắn được chiều dài của ruột non để tiếp cận lối vào tuyến mật mà phẫu thuật truyền thống gặp phải. Vì vậy, nội soi ruột non bằng bóng đôi là phương pháp điều trị hàng đầu đối với các bệnh nhân bị thay đổi vị trí giải phẫu sau phẫu thuật cần tiến hành nội soi chụp mật tụy ngược dòng.

Nội soi ruột non qua trực tràng.

Phục hồi chức năng sau phẫu thuật.

Dựa trên kinh nghiệm của bệnh viện chúng tôi, thì nội soi ruột non bằng bóng đôi là phương pháp điều trị khá an toàn, tỷ lệ thành công khá cao đối với các bệnh nhân bị thay đổi vị trí giải phẫu sau phẫu thuật cần tiến hành nội soi chụp mật tụy ngược dòng (DBE-ERCP). Thông qua sử dụng nội soi ruột non bằng bóng đôi để tiến hành nội soi đặc thù chụp mật tụy ngược dòng, có thể cung cấp cho bệnh nhân đã thất bại khi tiến hành nội soi truyền thống để phẫu thuật chụp nội soi mật tụy ngược dòng, nay có thêm một phương pháp phẫu thuật mới an toàn và không phải tiến hành phẫu thuật chụp và dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da.

- Bài báo được công bố trên mục tin tức Chang Gung, quyển số 30 kỳ thứ 9.

Chia sẻ bệnh án.

Vào năm 2006, bệnh viện chúng tôi là nơi đầu tiên ứng dụng nội soi ruột non bằng bóng đôi cho các bệnh nhân bị thay đổi vị trí giải phẫu sau phẫu thuật cần tiến hành nội soi chụp mật tụy ngược dòng. Đến nay chúng tôi đã điều trị được cho 103 bệnh nhân, trong đó có 51 bệnh nhân phẫu thuật nối dạ dày hỗng tràng Billroth-II (Billroth-II gastrojejunostomy), 20 bệnh nhân phẫu thuật cắt khối tá tụy (Whipple sugery), và 32 bệnh nhân nối mật ruột qua quai hỗng tràng Roux-en-Y (Roux-en-Y anastomosis).

Các phẫu thuật điều trị cần đến nội soi ruột non bằng bóng đôi để tiến hành nội soi chụp mật tụy ngược dòng, bao gồm nội soi giãn nhú bằng bóng (endoscopic papillary balloon dilation, EPBD), nội soi lấy sỏi (endoscopic stone extraction), nội soi dẫn lưu túi đàm ở mũi (endoscopic nasobiliary drainage, ENBD), nội soi dẫn lưu đường mật ngược dòng (endoscopic retrograde biliary drainage, ERBD), và đặt stent kim loại đường mật (biliary metal stenting).

Với bệnh nhân phẫu thuật nối dạ dày hỗng tràng Billroth-II (Billroth-II gastrojejunostomy), trong tỷ lệ điều trị thành công là 98%, có 4% bị biến chứng. Với bệnh nhân phẫu thuật cắt khối tá tụy (Whipple sugery), tỷ lệ điều trị thành công là 100%, không có biến chứng. Với bệnh nhân nối mật ruột qua quai hỗng tràng Roux-en-Y (Roux-en-Y anastomosis), trong tỷ lệ điều trị thành công là 93%, có 3% bị biến chứng.